東潛實業股份有限公司

會員專區

Ⅰ. 選擇帳號與密碼 (* 必填)
【會員帳號】*	最多16個字元
【密碼】*	填入 6 個字元以上的英文字母、數字。
【密碼確認】*	請再輸入一次密碼。
Ⅱ. 填寫個人資料(* 必填)
【姓名】*		【性別】*	男性女性
【生日】*	民國年月日
Ⅲ. 填寫聯絡資料(* 必填)
【電子信箱】*	(請填寫有效的e-mail，方便電子報寄發)
【通訊地址】*
【郵遞區號】*
【電話(公)】	-
【電話(家)】	-
【行動電話】*
【電子報】	我要訂閱不想訂閱
【備註】: 上方表單內有* 之資料請務畢填寫，敬請配合，便於我們的與您聯絡!!